STADE RODEZ AVEYRON BASKET
FICHE DE RENSEIGNEMENT
2008/2009
Catιgorie :
..
Nom :
Prιnom :
Date de naissance :
.. Lieu :
Nom et Prιnom du pθre :
Profession :
Nom et prιnom de la mθre :
Profession :
Adresse 1 :
M
Adresse 2 :
M
Tιlιphone : D
T
P
Mail :
Etablissement scolaire frιquentι :
Ladhιsion vaut acceptation du rθglement intιrieur
Piθces ΰ fournir :
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Fiche de renseignement
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Certificat avec fiche Fιdιrale
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assurance si non adhιsion par la licence
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1 photo didentitι
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5 enveloppes timbrιes avec adresse
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paiement de la licence montant :
.. moyen paiement :
Signature: