STADE RODEZ AVEYRON BASKET

                                                                                                                                 2008/2009

 

 

 

AUTORISATION AU DROIT  A L’IMAGE

 

 

                                  

Nom et Prιnom du licenciι mineur : …………………………………………………………………………………………….

 

 

Date de naissance : …………………………………………………………………..

 

Catιgorie : ……………………………………..  

 

 

Parent(s) :

 

Monsieur : ………………………………………………………………………………………   Pθre , Tuteur

 

Madame : ………………………………………………………………………………………..   Mθre, tutrice

 

Autorise Le STADE RODEZ AVEYRON BASKET ΰ laisser photographier ou filmer l’enfant

 

………………………………………………………. Durant les activitιs de basket (entraξnement, matches,

 

stages, goϋter, animations diverses) et ceci ΰ des fins d’expositions, presse ιcrite et ou

 

tιlιvisιe, brochures papier et publications Internet.

 

 

                                              

Date : ………………………………….

 

 

Signature du (des) parent(s) :